Структура ОМС Пермского края
ОМС

Структура ОМС Пермского края

Схема финансирования

Схема финансирования ОМС Пермского края

  ----------------

 Взаимодействие в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС)
в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

"Статья 9. Субъекты обязательного медицинского страхования и участники обязательного медицинского страхования
   1. Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
1) застрахованные лица;
2) страхователи;
3) Федеральный фонд ОМС.
   2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:
1) территориальные фонды ОМС;
2) страховые медицинские организации;
3) медицинские организации."

Взаимодействие ТФОМС Пермского края со страхователями

   Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации (в Пермском крае – Министерство здравоохранения Пермского края). Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на ОМС неработающего населения.

   Страхователи обязаны своевременно и в полном объеме осуществлять уплату страховых взносов на ОМС, вести учет средств, перечисляемых на ОМС  неработающего населения в Федеральный фонд ОМС (ФОМС), ежеквартально представлять в ТФОМС Пермского края расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на ОМС неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

   ТФОМС Пермского края осуществляет администрирование доходов бюджета ФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения, осуществляет в установленном порядке регистрацию и снятие с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан на территории Пермского края.

    Страхователями для работающих граждан являются: лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам; организации; индивидуальные предприниматели; физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями; индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие.

   Обязанность по уплате страховых взносов на ОМС работающего населения, размер страхового взноса на ОМС работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".

   Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации представляют сведения об уплате страховых взносов на ОМС работающего населения в ТФОМС Пермского края в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом. 

Взаимодействие ТФОМС Пермского края со страховыми медицинскими организациями (СМО)

   ТФОМС Пермского края заключает со СМО (при наличии у нее списка застрахованных лиц) договор о финансовом обеспечении ОМС; ведет реестр СМО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Пермского края; утверждает для СМО дифференцированные подушевые нормативы финансирования; представляет в СМО сведения о гражданах, не обратившихся за выдачей им полисов ОМС, а также не осуществивших в установленных случаях замену СМО.

   ТФОМС Пермского края на основании заключенного со СМО договора о финансовом обеспечении ОМС предоставляет СМО по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной СМО и дифференцированных подушевых нормативов, а также вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС.

   СМО представляют в ТФОМС Пермского края ежедневные данные о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах (в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета), а также ежемесячную отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованным лицам медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом.

   ТФОМС Пермского края осуществляет контроль за деятельностью СМО путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

  ТФОМС Пермского края по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории Пермского края.

   При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении ОМС по инициативе СМО за три месяца до даты расторжения указанного договора СМО обязана уведомить ТФОМС Пермского края и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

   После прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой СМО и заключения с ней договора о финансовом обеспечении ОМС ТФОМС Пермского края осуществляет обязанности и права СМО.  

Взаимодействие страховых медицинских организаций (СМО) и медицинских организаций (МО)

   Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают МО любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр МО, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

   Отношения между МО И СМО регламентированы договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

   МО обязуется оказать бесплатную медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС, на основании предоставленных МО реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

   На основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС СМО получает от МО сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи, информации о режиме работы МО, видах оказываемой МО медицинской помощи и иные сведения; проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в МО, по результатам которого при выявлении нарушений не оплачивает или не полностью оплачивает затраты МО на оказание медицинской помощи, требует возврата средств в СМО и/или уплаты МО штрафов.

   СМО предъявляет претензии и/или иски к МО в целях возмещения расходов на оплату медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и применяет санкции к МО.

   При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации СМО или утрате МО права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее отзыва у СМО либо утраты МО права на осуществление медицинской деятельности. 

Взаимодействие ТФОМС Пермского края с застрахованными лицами

   ТФОМС Пермского края обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав

   ТФОМС Пермского края обеспечивает информирование граждан в соответствии с требованиями Федерального фонда ОМС  на официальном сайте в сети "Интернет", в средствах массовой информации, а также иными предусмотренными законодательством РФ способам.

   ТФОМС Пермского края вправе предъявлять претензии и (или) иски к МО о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу; вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

   ТФОМС Пермского края собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Взаимодействие СМО с застрахованными лицами

     СМО в соответствии с требованиями, установленными правилами ОМС, размещают на собственных официальных сайтах в сети "Интернет", опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством РФ способами информацию о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, о количестве застрахованных лиц, МО, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Пермского края, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере ОМС. СМО в порядке, установленном правилами ОМС, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

   Застрахованное лицо для выбора или замены СМО лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) СМО непосредственно в выбранную им СМО или иные организации в соответствии с правилами ОМС. СМО ведет учет застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС (в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета).

   СМО в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из ТФОМС Пермского края информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса ОМС, обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса ОМС, предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

   СМО по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования оплачивает МО медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования.

   СМО осуществляет рассмотрения обращений и жалоб граждан, проводит деятельность по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством РФ.

   СМО изучает мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи. 

Взаимодействие МО с застрахованными лицами

   МО осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

   МО бесплатно оказывает застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС.

   МО ведет персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета).

   МО предоставляет застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи, перечень которых устанавливается в территориальной программе ОМС.

  

Территориальный фонд ОМС Пермского края
Россия, 614060, г. Пермь, ул Уральская, 119 (схема проезда)
Тел: (342) 265 15 38   Факс: (342) 291 50 84
e-mail: general@tfoms.perm.ru